就在政府?dāng)M研究退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)用的消息公布后不久，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支矛盾再次進(jìn)入公眾的視野。

　　此次，相關(guān)部門將著力于研究如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，即遏制“過度醫(yī)療”環(huán)節(jié)中巨額醫(yī)保費(fèi)用的流失。此舉被受訪人士解讀為與“開源”并舉的“節(jié)流”。

　　《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》在杭州、金華、岳陽等地調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，囿于目前政府在采購法律法規(guī)上的限制，“節(jié)流”市場的發(fā)展也面臨政府如何購買服務(wù)和第三方機(jī)構(gòu)如何盈利的發(fā)展瓶頸。

　　基金缺口或?qū)⑻崆?/strong>

　　從1998年至今，中國用不到20年的時(shí)間完成了世界上最大的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，基本上實(shí)現(xiàn)了13億人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋。

　　在最近幾年，由于人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著日益嚴(yán)峻的收支形勢。國際上有研究證明，老齡化并不直接導(dǎo)致增加醫(yī)療費(fèi)用，只是增加了護(hù)理費(fèi)用。在中國卻有所不同：老年慢性病住院率提升和藥費(fèi)占比過高，是醫(yī)療總費(fèi)用增加和醫(yī)保支出增加的主要原因之一。

　　清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項(xiàng)測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用增長在進(jìn)入老齡社會(huì)之后快速增長，具有指數(shù)式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億，這將對(duì)財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人帶來不可承受的負(fù)擔(dān)。

　　清華大學(xué)的該項(xiàng)預(yù)測稱，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口將出現(xiàn)在2024年，倘若加入人口老齡化、一次性躉交等因素，醫(yī)保基金收支缺口將在近期出現(xiàn)。

　　現(xiàn)實(shí)情況是醫(yī)保基金面臨著“開源無望”的局面。受訪專家認(rèn)為，即使征收退休人員的醫(yī)保費(fèi)，每年不過幾百億的收入對(duì)醫(yī)保基金來說也是杯水車薪。政府能做的和正在做的只能是通過控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長來實(shí)現(xiàn)節(jié)流。

　　清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏說，向退休人員征收醫(yī)保費(fèi)只是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡的次優(yōu)選擇，最優(yōu)選擇應(yīng)該是通過建立醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長率。

　　楊燕綏說，控費(fèi)并不是要降低醫(yī)療費(fèi)用，而是要基于健康大數(shù)據(jù)建立與人均GDP相掛鉤的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率指標(biāo)，從不合理的醫(yī)療費(fèi)用中擠出水分。

　　那么，不合理的醫(yī)療費(fèi)用又會(huì)發(fā)生在哪里呢?

　　過度醫(yī)療引發(fā)最大缺口

　　《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》記者在湖南省岳陽市調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，人口老齡化已經(jīng)成為醫(yī)保籌資增幅難以滿足醫(yī)療費(fèi)用快速增長需求的重要原因。

　　人社部發(fā)布的《中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2014》顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的職工退休比為2.90，比上年下降0.05個(gè)百分點(diǎn)，比2009年下降0.07個(gè)百分點(diǎn)。全國有24個(gè)省份職工退休比均低于全國水平。

　　職工退休比是指在職職工人數(shù)與退休人數(shù)的比例。根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保政策，退休人員不繳費(fèi)，而退休人員的人均醫(yī)療消費(fèi)大大高于在職職工，職工退休比下降則意味著基金收入減少、支出增加。

　　岳陽市市本級(jí)的職工退休比為1.73，該數(shù)字遠(yuǎn)低于全國的平均水平，醫(yī)保基金的支付壓力越來越大。

　　岳陽市社保局的數(shù)據(jù)顯示，2015年1到8月份，退休人員住院為2.26萬次，占住院總?cè)藬?shù)的61.9%，占基金支付總額的69.6%。

　　該市人社局一位官員表示，老齡化和醫(yī)療費(fèi)用上漲是兩個(gè)重要原因。岳陽市的住院率高達(dá)24%，大型檢查設(shè)備、新型醫(yī)用耗材大量投入使用，推高了醫(yī)療住院費(fèi)用。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院采取掛床等不法手段騙取醫(yī)保基金。

　　去年11月，衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政部，人社部、中醫(yī)藥局五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》。該《意見》稱，當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用不合理增長突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等。

　　另一方面，人社部醫(yī)保司司長陳金甫上個(gè)月在清華大學(xué)的一次發(fā)言中表示，醫(yī)保費(fèi)用增長的趨勢，很難在短時(shí)期內(nèi)改變。由此判斷3到5年乃至10年的時(shí)間范圍內(nèi)，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)支出將進(jìn)入一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期。

　　公開資料顯示，2013年全國已有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完;在居民醫(yī)保方面，全國有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。

　　衛(wèi)計(jì)委的年度統(tǒng)計(jì)公布顯示，2014年全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)35378.9億元，其中：政府衛(wèi)生支出10590.7億元，社會(huì)衛(wèi)生支出13042.9億元，個(gè)人衛(wèi)生支出11745.3億元。人均衛(wèi)生總費(fèi)用2586.5元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP5.56%。

　　楊燕綏表示，2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余為5537億元，看起來呈現(xiàn)逐年遞增態(tài)勢，實(shí)際上是假象。如果減去一次性躉交資金約2000億元，剩余部分僅夠支付5個(gè)多月，還達(dá)不到人社部規(guī)定的至少備付6個(gè)月的要求。

　　現(xiàn)行醫(yī)保由三個(gè)系統(tǒng)組成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合，理論上正在整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。這是自愿參保的，有政府補(bǔ)貼。最核心的系統(tǒng)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，強(qiáng)制參保，個(gè)人費(fèi)率2%，進(jìn)入個(gè)人賬戶;單位費(fèi)率6%左右，大部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌。

　　近年來，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都出現(xiàn)支出增幅大于收入增幅的狀況，2014年職工醫(yī)保支出增幅比收入增幅高1.1個(gè)百分點(diǎn)，居民醫(yī)保支出增幅高出收入增幅9.0個(gè)百分點(diǎn)。如果這種狀況一直持續(xù)下去，醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余將被很快耗盡。

　　如何確認(rèn)“待控制部分”

　　雖然《意見》表示，要將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，但只要醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)增長，醫(yī)保基金支出就降不下來。

　　清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授錢慶文稱其為“鋸箭法則”，也就是病人中箭受傷，外科先鋸斷，然后內(nèi)科再治療。體現(xiàn)在醫(yī)保基金上，就是根據(jù)“總額預(yù)付”方式，即到年末醫(yī)保基金用完之后，醫(yī)院就不愿意再接受病人。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本原則便是支付額不能超過征收額。總額預(yù)付就是為了保證醫(yī)保基金收支平衡而產(chǎn)生的支付方式。

　　對(duì)于醫(yī)保管理部門來說，行政化控費(fèi)能起到立竿見影的效果，比如縮小政策支付范圍、降低報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等等，這些手段一實(shí)行，當(dāng)年的醫(yī)保基金馬上就會(huì)有結(jié)余。

　　然而，一旦醫(yī)保基金結(jié)余的背后是個(gè)人付費(fèi)比例的提高，不僅與醫(yī)療保障的初衷相悖，也會(huì)加重醫(yī)患之間的矛盾。

　　社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)之后，醫(yī)療費(fèi)用支出比的理想狀況應(yīng)該是：社會(huì)保險(xiǎn)支出占50%，主要用于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員;財(cái)政支出占30%，主要用于公立醫(yī)院建設(shè);個(gè)人支出占到20%，主要用于購置藥品和處置性費(fèi)用。

　　但中國個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出已經(jīng)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的水平，經(jīng)合組織成員國的個(gè)人付費(fèi)比例平均為10%，而中國比例占到了33.2%。一旦再次提高，看病貴的矛盾更加突出。

　　那么，如何才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)?

　　楊燕綏認(rèn)為，控費(fèi)并不是要降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。清華大學(xué)發(fā)布的《中國老齡社會(huì)醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)報(bào)告》，將人均醫(yī)療費(fèi)用合理增長率作為醫(yī)療服務(wù)治理的核心指標(biāo)。報(bào)告提出，人均醫(yī)療費(fèi)用增長率應(yīng)為人均GDP增長率的1.16倍，高出的部分即為控費(fèi)降費(fèi)空間。

　　“一些中西部地區(qū)的三甲醫(yī)院收費(fèi)和北京看齊，它的人均醫(yī)療費(fèi)用增長率就要比人均GDP增長率高10到20個(gè)點(diǎn)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金很難付得起這些錢。”楊燕綏建議，將人均醫(yī)療費(fèi)用增長率納入當(dāng)?shù)卣�府的考核，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。