近日，國務院發布了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確了“強基層”為分級診療建設的重點，并公布了分級診療考核指標。不難看出，推動分級診療是醫改的既定方向，各項政策正在穩步推進，分級診療的格局正在悄然形成。

　　《意見》提出，2020年分級診療制度基本建立，到2017年基本實現大病不出縣。實際上，商業保險公司與地方政府合作推出的大病保險業務便是分級診療建設的一個切入口。經濟觀察報了解到，中國人壽廣東省分公司在江門市開展“家庭醫生”服務試點，正在探索分級診療和醫藥分家，歷時1年形成了“江門模式”。

　　“相比目前很多大病保險業務還停留在事后管控過度醫療、騙保等行為，‘江門模式’確實更進了一步，從事后監管發展到事前預防，將疾病的預防、慢病管理、健康管理融入其中”，南開大學風險管理與保險系教授朱銘來告訴經濟觀察報，保險公司應該在實踐中總結經驗，將促成試點成功的因素和條件總結出來，爭取形成一套成熟的模式進行推廣開來。

　　然而，這只是對分級診療制度的一個初級嘗試探索。“實際上，“家庭醫生”是江門市政府主導，由中國人壽江門分公司負責承辦的創新項目”，中國人壽相關人士表示，實際上這次探索過程中政府部門起了很重要的作用，也有其他地方公司來江門調研，并將這個模式積極向當地政府推薦，但目前的試點還只在江門地區。

　　江門模式

　　根據國務院醫改辦此前公布的數據，截至8月初，31個省份均已開展大病保險試點相關工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫保報銷的基礎上提高了10-15個百分點。據本報不完全統計，包括中國人壽、中國人保、中國平安、太保壽險、泰康養老、陽光人壽等多家大型險企已經參與到大病醫保的承辦中。

　　不過，目前大多數保險公司還處在“利用商業保險機構的專業優勢，通過和政府相關部門緊密協作，聯合控制醫療費用，控制大處方、過度醫療、騙保等行為”的階段。而廣東省江門市政府在大病保險招標時便將“家庭醫生”的要求嵌入其中，2014年1月中標的中國人壽江門分公司成為“掛靠成立‘家庭醫生’醫療機構”的探路者，如今歷時1年形成了“江門模式”。

　　據了解，2014年10月江門市人社局、衛計和藥監等部門聯合發文將“江門模式”的“家庭醫生”診所納入特定門診定點機構。“家庭醫生”特服務團隊則由中國人壽江門分公司自主投資建立，分別從江門市中心醫院等3家三級醫院選聘9名在職醫生和16名護士，組建了9個家庭醫生團隊，其中副主任醫師5人，主治醫師4人，均有10年以上臨床經驗。“家庭醫生”服務團隊通過主動與參保人簽約，為參保人提供預約就診、上門看病、雙向轉診、建立家庭健康檔案、慢性病管理、腫瘤管理服務、預防保健、健康體檢等服務。“目前試點階段簽約、服務都是免費的，目的是為了讓公眾接受、信任這種模式”，中國人壽江門分公司健康險部負責人梁華說，目前我們在江門市內已建設8個“家庭醫生”診所，2016年將范圍擴大到全市，后續如何收費還要跟政府再探討。

　　此外，憑借家庭醫生特殊病種處方簽約藥店購藥，參保人可即時進行社保結算，同時還可獲得藥品價格的8.5-9折的優惠。經統計，特病患者享受該項服務的處方平均藥價96.57元，個人藥費負擔減少15%-20%。而截至8月底，“家庭醫生”診所已簽約和建檔居民共有9233人，其中慢病患者2672人，占比29%；提供基本醫療服務25684人次。

　　“相比傳統的社區醫院，‘家庭醫生’診所的優勢在于醫生水平和服務質量的保證”，梁華說，醫生都是面向三級醫院公開招聘，服務上醫生與每個患者的交流必須保持在10分鐘，同時每個醫生的簽約居民最高2000人；當然，醫藥分離導致的醫藥費用相比傳統大醫院的降低也是因素之一。

　　顯而易見，“江門模式”通過“家庭醫生”初步實現了“基層首診、分級診療、雙向轉診、醫藥分離”等醫藥衛生改革目標。“相比目前很多大病保險業務還停留在事后管控過度醫療、騙保等行為，“江門模式”確實更進了一步，從事后監管發展到事前預防，將疾病的預防、慢病管理、健康管理融入其中”，朱銘來指出，保險公司應該在實踐中總結經驗，將促成試點成功的因素和條件總結出來，爭取形成一套成熟的模式進行推廣開來。

　　分級診療的難點

　　誠然，“江門模式”試點目前進行順利。那么，為何不將這一模式推廣復制到全國各地呢？“實際上，“家庭醫生”是江門市政府主導，由中國人壽江門分公司負責承辦的創新項目”，中國人壽相關人士表示，實際上這次探索過程中政府部門起了很重要的作用，也有其他地方公司來江門調研，并將這個模式積極向當地政府推薦，但目前的試點還只在江門地區。

　　而經濟觀察報在與業內人士的交流中了解到，“江門模式”很大程度上由于政府的大力支持才能得以實現，當地醫療信息系統的先進性也起到了一定作用，其他地區復制起來不是很容易。實際上，許多政府不愿意向保險公司開放自己醫療保險信息系統，或者開放程度不高導致保險公司也沒有基礎做進一步的工作。

　　實際上，“江門模式”推廣難也是國內分級診療制度建設難的一角，而分級診療的另一重大阻力便是優質醫資的缺失。

　　從國際經驗來看，不論是英國政府機構NHS主導的強制分級診療還是美國醫療保險機構主導的分級診療，其一個共同基礎便是他們都培養出了優秀的全科醫生，比如英國初級醫療保健服務的守門人GPs是一個高中畢業生經過5年醫學教育后，再經過2年住院醫師基礎培訓和3年全科專科培訓；而美國的初級醫療保健醫師都是需要經過4年大學教育、4年醫學教育以及1-3年等的醫師培訓。

　　而“在中國醫療領域，有一個極為嚴重但卻很少受到關注的現象，就是缺人。”北大政府管理學院教授顧昕曾直言。由于醫療資源的缺失，優質的醫療資源、優質醫生更是集中在大醫院，尤其是三級醫院，這也導致中國患者早已養成看病去大醫院的習慣，成為分級診療的阻力。

　　實際上，這也是國內醫療行業一個普遍的難題。目前“江門模式”的“家庭醫生”通過給力的薪酬吸引三級醫院的醫生加盟，然而如果將這一模式推廣開來，醫療資源短缺的這一現狀暴露無遺，全科醫生本就缺乏的中國面臨更大的挑戰。同時，一個成熟醫生的教育培養通常要在10年以上，而且目前國內醫生的在職培育體系也尚不完善。此外，“江門模式”目前是通過免費簽約吸引居民的，而這一做法顯然不能長期持續推廣。