近日，國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（下稱《指導意見》），對于分級診療制度的建設提出具體的目標任務，要求到2017年，分級診療政策體系逐步完善；到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度。

　　“分級診療試點推行了多年，中間遇到了很多的問題和困難。如今時間表已經公布，后續各地應會根據自身的情況制定具體的實施方案。”9月24日，北京市衛生局原宣傳中心主任馬彥明接受《華夏時報》記者采訪時表示，全國一旦真正實現了分級診療，患者將不用大病小病都往大城市跑。

　　優質醫療資源下沉

　　分級診療是醫改的重頭戲之一，目的是通過構建分級診療體系，實現90%的患者留在縣級以下醫院就診，緩解大醫院人滿為患、醫療資源緊張的現狀，形成健康有序的診療模式。但是，醫療關鍵靠人，沒有優秀醫療人才，強化基層實屬空談。

　　數據顯示，2013年的人才結構情況為，醫院中高級以上人員的比重超過50%，而社區僅為38.5%；副高以上的人才在醫院中占21.6%，而在社區中占 7.7%。此外，醫院和社區的人才學歷結構同樣差距較大，醫院里大學本科以上人才占三分之二，而社區占37%。由此可見，大醫院人才匯聚，基層人才寥寥無幾。

　　“醫療人才的倒置與編制有直接關系。根據編制政策，醫院越大，中高級人才比例越高，同時現有的薪酬制度使得大醫院工作人員掙得多，越往基層掙得越少，政策本身導致了人才資源錯配。”9月24日，一接近醫療機構的業內人士接受《華夏時報》記者采訪時強調，為了提高基層工作人員的待遇，很多地區實行了“收支兩條線”，但這種大鍋飯式的制度效果也不好，缺少動力。

　　“收支兩條線”是指醫療機構將所有收入上繳政府財政部門，經政府衛生主管部門考核業績后，再按照一定標準向醫院撥付運營經費，以此切斷醫療機構與其營業性收入的利益關系。同時，醫務人員的工資不再與業績直接掛鉤，由此，一些地區醫務人員的工作積極性受到損害，出現推諉病人、效率低下等現象。

　　據記者了解，從年初開始，安徽等地已著手取消“收支兩條線”的管理制度，改由全面推行財政經費定項補助，也就是說，財政部門按編制內實有人數全額核撥人員經費，醫療服務收入扣除運行成本后用于人員獎勵，同時建立充分體現醫療技術服務價值的動態調整機制。

　　除了人才的下沉之外，藥物資源的配給同樣需要下沉。就目前來看，在藥物配給上，基層醫療機構配藥寥寥數百種，大醫院的配藥卻不受任何限制，這導致社區醫院即便開展基層首診，病人的用藥在基層醫療機構依然無法得到滿足。

　　同時，我國的財政雖然在政策上向基層傾斜，但實際投入還是通過醫保這一渠道集中到大醫院了。以北京為例，近5年北京在醫療上的財政投入達千億，從直接投入來看，基層獲得的補償比例高于大醫院，但事實上，醫保才是更重要的財政投入渠道，當病人都擁到大醫院時，總量上的資金投入還是集中在上層的大醫院。

　　記者也從側面了解到，一個醫生每天遇到的確實需要到大醫院就診的病患比例不過30%，大部分疾病都可以通過基層門診進行過濾，相關的醫療資源一旦下沉，大醫院的資源將有充裕的時間和精力去攻克和治療真正的疑難重癥。

　　推進醫保支付方式改革

　　分級診療有利于形成健康有序的診療模式，但為了鼓勵和引導患者到社區醫院看病，社區醫院的報銷比例一直高于二、三級醫院，分級診療一旦實施，是否會給醫保資金造成壓力？

　　“短期來看，分級診療制度初期運行可能會發生費用增加的情況，但從長期來看，該制度對整個醫療體系效率的提升會有很大幫助，最終達到優化醫保資金支付、推動醫保支付方式改革的效果。”9月24日，某大型險企專業人士崔鵬接受《華夏時報》記者采訪時強調，社區醫院的優質資源一旦到位，患者會愿意到社區醫院就醫，很多小病反而不會拖成大病，也就是說，可以做到疾病提前發現提前治療，這樣無形中就會節省出大量的醫保資金，有利于醫保資金的合理利用。

　　記者從《指導意見》中看到其明確規定，按照分級診療工作要求，及時調整完善醫保政策。發揮各類醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用，推進醫保支付方式改革，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費。同時，繼續完善居民醫保門診統籌等相關政策，完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例等。

　　也就是說，分級診療首先將以常見病、多發病、慢性病作為制度的突破口，并將其相關試點作為2015年的重點，探索結核病等慢性傳染病分級診療和患者綜合管理服務模式。同時，通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段，引導二級以上醫院向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者，主動承擔疑難復雜疾病患者診療服務。

　　據記者了解，江蘇等地已出臺試點方案，明確提出醫保支付政策將向基層傾斜。對按規范從基層辦理轉診的，實行差別化的醫保結算政策；對符合下轉指征轉至基層治療、康復的，提高報銷比例；對于未按程序就醫的，降低報銷比例或不予報銷醫藥費用。