有人說，2014年是“醫(yī)改徘徊年”，好比登山已過了初時的興奮，感到了疲勞，進入了爬坡上坎的艱難階段。成績不菲、前路艱辛，2015年，醫(yī)改要越過哪些山丘?

“戰(zhàn)時狀態(tài)”揪心

在一些國人印象中，門診醫(yī)生，似乎正在成為最缺乏耐心的職業(yè)。

一名患者如是自述：花4小時排隊掛號，40分鐘交費、拿藥、約檢查，而看病問診只有4分鐘。醫(yī)生用各種方式提醒他，盡快騰出板凳。

這在大醫(yī)院中幾成常態(tài)，讓不少患者感到辛酸。一項由新華社聯(lián)合《醫(yī)學界》雜志、丁香園網(wǎng)站發(fā)起的醫(yī)改調(diào)查中，上萬人涌入傾訴，每兩名患者里就有一人表示“希望更多地獲得尊重，醫(yī)生更耐心”。

“不是不想尊重病人，很多時候是沒有時間、沒有條件表達尊重。”在北京一家知名醫(yī)院，醫(yī)生譚杰憂慮地看著門診部。那里亂如菜市場，每個醫(yī)生每小時要看近20個人。

一位神經(jīng)外科醫(yī)生的家屬說，先生周二一早六點離家，值班、手術、學術會議、再手術，到周五晚上八點才回家，自己還時刻擔心他的安全，“大醫(yī)院的醫(yī)生什么時候能不這么累?”

大城市的一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，人滿為患。查閱《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年至2013年，患者看病選擇的變化，竟是一個三級醫(yī)院“反超”二級醫(yī)院的過程。到三級醫(yī)院看病的比例從2005年的28.7%漲至2013年的45.3%，并在2012年實現(xiàn)了對二級醫(yī)院的“反超”;而到一級醫(yī)院診療的則降至6.6%，為2005年以來最低。

被普遍期待的解決辦法，是不斷推進分級診療，并發(fā)揮醫(yī)保報銷的杠桿作用，讓大家多到基層看病。

國家衛(wèi)生計生委主任李斌日前表示，2015年將在城市公立醫(yī)院改革試點地區(qū)開展分級診療試點，并制定差別化的醫(yī)保報銷政策，以高血壓、糖尿病等慢性病和結核病防治為突破口，推動建立基層首診、雙向轉診的模式。

“公立醫(yī)院”難改

既然大醫(yī)院服務忙亂、粗糙，為什么人們還要徹夜排隊、甚至千里迢迢涌入?

原因無非是技術好、條件好、資源多。大醫(yī)院和小醫(yī)院的差距，某種意義上還在增大，如同北京大學法學院教授孫東東前不久所說：“我們的醫(yī)療資源現(xiàn)在好的是真好，差得真差。”

這一巨大的差別，直接和投入相關。“小醫(yī)院的‘吸金’能力遠遜，加劇了結構失衡。”上海復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)務處副處長楊震表示。

政府投入大致是兩部分，一是投給供方，比如醫(yī)院;一是投給需方，比如醫(yī)保。對于供方的投入，不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按醫(yī)生，都和規(guī)模相關，基本是“看鍋大鍋小撒胡椒面”;而對于患者的投入，也由他們抱著醫(yī)保卡，紛紛送進大醫(yī)院。

以2012年為例，財政補貼對各級醫(yī)院的平均每家投入數(shù)值，中央屬綜合醫(yī)院為16583.9萬元，而縣屬綜合醫(yī)院幾乎是零頭——715.9萬元。

胡椒面遍灑，既難解基層燃眉之急，又不能緩解大醫(yī)院的創(chuàng)收沖動。公立醫(yī)院的人員績效工資、運行經(jīng)費都要靠收費，它們運轉如同企業(yè)，一心賺錢。

后果可想而知。“公立醫(yī)院長期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品價格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現(xiàn)象，并沒有減少，反而增加。”國務院發(fā)展研究中心副研究員江宇說。

公立醫(yī)院何處去，考驗著改革者。江宇認為，過去10年，醫(yī)改在基層取得很大成就，實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，就醫(yī)的可及性和便利性大大提高。但公立醫(yī)院的改革遲遲難有突破，是下一步要重點攻克的“堡壘”。

“醫(yī)者足價”尚遠

在一些患者質(zhì)疑的目光對面，醫(yī)生又是怎樣的處境?

“患者掏300塊錢給號販子，買個7元的號，當然憤怒;但醫(yī)生幾乎沒什么收益，我們的專業(yè)技術長期很廉價。”一名醫(yī)生對記者說。

以一臺闌尾炎手術為例，《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2003年時體現(xiàn)醫(yī)生勞動和技術的手術費為373元，而藥費為1038元;2012年手術費1051元，藥費2087元，藥費始終是大頭。

“醫(yī)生難道賺得還少嗎?”有人在網(wǎng)上如是質(zhì)問。對此，醫(yī)療商業(yè)保險平臺“育果網(wǎng)”CEO馬于堃說，高質(zhì)量的醫(yī)療一定是高價值的。如果沒有合理定價，價值的規(guī)律就會在其他方面展現(xiàn)威力。

“比如用時間成本去換，看專家需要長時間排隊;用砸錢換，把2000元砸給票販子，掛一個專家號;再如拿權換，看專家要通過熟人關系。”馬于堃說。

在更多的基層醫(yī)院，沒有灰色收入彌補，醫(yī)者價值更難以體現(xiàn)。一位知名專家告訴記者，他曾在郊區(qū)醫(yī)院掛職，發(fā)現(xiàn)那里大多數(shù)醫(yī)生收入很低，沒有其它來源，“就是靠硬撐”。

“現(xiàn)在醫(yī)改討論更多的是怎么給醫(yī)院付費，但再深一步，核心是要解決怎么給醫(yī)生付費。”中國社科院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員陳秋霖說，“降藥費的前提，是讓醫(yī)者的價值合理回歸。”

專家建議，平抑藥價的同時，有待適當提高診療、護理、床日、手術等真實反映醫(yī)者勞務的回報，最終形成一個合理的價格體系。

李斌近日表示，2015年將推進四省范圍內(nèi)公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成政策，提高醫(yī)療服務價格。

“此外，還應借鑒基層醫(yī)改的經(jīng)驗，建立新的激勵機制，包括競爭上崗的人事制度、醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員的績效考核機制等。” 陳秋霖說。

“既得利益”掣肘

“2015醫(yī)改要有所突破，還須強力推進改革，防止既得利益掣肘。”江宇說。

近年來，一些地方的公立醫(yī)院改革經(jīng)驗備受關注。以福建三明市醫(yī)改為例，當?shù)厝∠�藥品加成，實行醫(yī)務人員陽光工資，年薪最高一檔達25萬元。此外，對醫(yī)院和院長實行績效考核，并和院長收入掛鉤。

“三明醫(yī)改”降藥價效果明顯，全市藥品費用從2011年約9億元下降到2013年的5.67億元。部分藥品價格“跳水”，一盒奧美拉唑鈉甚至從256元降到7.8元。

利益受損的，則是依靠高定價、高回扣牟利的醫(yī)藥流通企業(yè)。一些企業(yè)有意繞開三明市場，讓部分藥品無藥可配。在網(wǎng)絡上，“三明醫(yī)改害人”的質(zhì)疑也不斷出現(xiàn)。

“醫(yī)改難，首先難在利益關系固化。醫(yī)藥流通和使用等諸多環(huán)節(jié)的利益鏈不打破，一切改革措施都會被抵消。”江宇說。

他表示，之前基層醫(yī)改之所以推進順利、成效顯著，和把醫(yī)改辦設在綜合性改革部門有直接關系。接下來，必須進一步破除制約改革的體制原因，強力推動改革。

相關專家還表示，反腐的深入和政府職能的轉變，也有望成為拉動醫(yī)改的另兩駕馬車，讓醫(yī)改更快“越過山丘”。